早餐熱量

台灣健保之一----醫療給付
第四篇、醫療給付

全民健康保險醫療費用支付以論服務量計酬為主，另逐步推動論病例計酬及總額支付制度。其中總額支付制度於民國87年7月起分階段實施，以牙醫門診為首，中醫門診、西醫基層繼之，醫院總額制度亦於91年7月起實施；民國93年7月導入醫療資源耗用愈多，支付點數愈多的論病例計酬制度，目前實施項目計54項。另為提升照護成效，民國90年起推動疾病醫療給付改善方案，期望於符合成本效益原則下，發展確保醫療品質的支付方式，目前實施的項目為乳癌、糖尿病、氣喘、高血壓及週產期試辦計畫等項。

依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」規定，保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月20日前檢具相關文件，採書面或電子媒體方式申請；其中採電子媒體方式申報者，得於1日至15日及16日至月底兩階段申報，並分別於次月5日及20日前檢送申報總表。住院案件申報，若保險對象入院當月未出院，應於出院後一次申報住院費用；長期住院者則每二個月申報一次，惟若因實際作業需要，亦得按月申報。

保險醫事服務機構於規定期限內申報，且無文件不完整或填報錯誤者，保險人應於收到文件之日起依期限辦理暫付事宜，並於60日內核定，屆時未能核定者，應先行全額暫付。保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定。實施總額預算部門，其保險醫事服務機構對申復案件審查結果有異議且符合再議條件時，得於申復結果送達日起15日內申請再議一次，保險人應於受理再議文件之日起45日內核定。

一、歷年醫療費用申報及核付概況

相較於88年，98年醫療費用申報及核付點數增幅相當。

98年醫療費用申報點數4,876億點，其中門診申報點數3,260億點，住院申報點數1,616億點；醫療費用核付點數4,745億點，其中門診核付點數3,190億點，住院核付點數1,555億點；醫療費用核付金額4,436億元，其中門診核付金額2,995億元，住院1,441億元。

相較於88年，98年醫療費用申報點數增加67.4%，其中門診增加64.7%，住院增加72.9%；醫療核付點數增加66.5%，其中門診增加63.4%，住院增加73.2%。

二、醫療費用申報狀況

（一）門診

1. 門診醫療費用申報點數較上年增加6%。

98年門診醫療費用申報件數357百萬件，較上年增加4.6%，近10年平均年增率1.0%；申報點數3,260億點，較上年增加6.3%，近10年平均年增率5.1%；平均每件點數914點，較上年增加1.7%。

98年門診代辦案件申報件數15百萬件，占4.1%；申報點數72億點，占2.2%。

2. 地區醫院門診醫療費用申報件數占率較88年減少4.1個百分點。

98年門診醫療費用申報件數包括基層院所25,123萬件(70.4%)，區域醫院4,141萬件(11.6%)，醫學中心3,220萬件(9.0%)，地區醫院3,196萬件(9.0%)。

相較於88年，地區醫院門診醫療費用申報件數占率減少4.1個百分點，區域醫院增加3.3個百分點，基層院所略減0.6個百分點，醫學中心則略增1.4個百分點。

3. 醫學中心及區域醫院門診醫療費用申報點數占率呈上升趨勢，地區醫院及基層院所則呈下降趨勢。

98年門診醫療費用申報點數包括基層院所1,354億點(44.3%)，醫學中心668億點(21.9%)，區域醫院655億點(21.5%)，地區醫院377億點(12.3%)。

相較於88年，區域醫院門診醫療費用申報點數占率增加5.3個百分點，醫學中心增加4.3個百分點，地區醫院與基層院所則分別減少5.1及4.5個百分點。

4. 平均每件門診醫療費用申報點數以西醫醫院1,769點最高（不含代辦案件）。

依總額別觀察，98年平均每件門診醫療費用申報點數(不含代辦案件)以西醫醫院1,769點最高，牙醫1,123點次之，西醫基層533點第三，中醫472點最低；依年齡別觀察，西醫醫院及中醫隨年齡增加而增加，西醫基層以15-29歲394點最低，其後隨年齡增加而增加，牙醫則以15-29歲1,280點最高，其後隨年齡增加而減少。

5. 平均每件門診醫療費用申報點數男性高於女性（不含代辦案件）。

98年平均每件門診醫療費用申報點數(不含代辦案件) 男性為女性1.1倍；依年齡別觀察，以30-44歲年齡組差異較大，達1.3倍；65歲以上年齡組則無顯著差異。不論男女，平均每件點數隨年齡增加而增加。

（二）住院

1. 住院醫療費用申報點數較上年增加3%。

98年住院醫療費用申報件數314萬件，較上年增加3.1%，申報點數1,616億點，較上年增加3.0%，平均每件申報點數51,420點，平均每件住院日數10.19日，分別較上年略減0.1%及0.5%。近10年申報件數及申報點數平均年增率分別為1.6%及5.5%。

98年住院代辦案件申報件數10萬件，占3.2%，申報點數29億點，占1.2%。

2. 區域醫院住院醫療費用申報點數占率呈上升趨勢，地區醫院呈下降趨勢。

98年住院醫療費用申報件數以區域醫院135萬件最高，醫學中心101萬件次之，地區醫院72萬件第三；申報點數以醫學中心690億點最高，占42.7%，區域醫院613億點次之，占37.9%，地區醫院296億點第三，占18.3%。

相較於88年，地區醫院住院醫療費用申報件數占率減少13.7個百分點，變動最大，次為區域醫院增加10.5個百分點，基層院所略減1.9個百分點，醫學中心則無顯著變動；區域醫院申報點數占率略為上升，地區醫院略為下降，醫學中心及基層院所則無顯著變動。

3. 住院醫療費用申報點數男性高於女性（不含代辦案件）。

98年住院醫療費用申報點數（不含代辦案件）男性為女性1.2倍。依年齡別觀察，除15-29歲及30-44歲年齡組外，男性皆高於女性。若依分局別觀察，各分局男性申報點數皆高於女性。住院醫療費用申報點數男性相對女性倍數比，除0-14歲年齡組外，東區分局皆為各分局之冠，尤以 30-44歲年齡組男性明顯高於女性，異於整體趨勢。

4. 平均每件住院醫療費用申報點數男性高於女性（不含代辦案件）。

98年平均每件住院醫療費用申報點數（不含代辦案件）男性為女性1.2倍，其中以30-44歲及45-64歲年齡組差異較大，0-14歲組則無顯著差異。

依分局別觀察，各分局平均每件住院醫療費用申報點數男性皆高於女性，其中又以台北分局差異最大。若依分局年齡別觀察，高屏分局0-14歲及15-29歲年齡組異於整體趨勢，女性平均每件點數高於男性。

三、醫療費用核付狀況

（一）門診

1. 門診醫療費用核付點數近5年平均年增率4.1%。

98年門診醫療費用核付件數357百萬件，較上年增加6.4%，近5年平均年增率0.8%；核付點數3,190億點，較上年增加7.9%，近5年平均年增率4.1%；平均每件核付點數894點，較上年增加1.5%。

2. 平均每件核付點數以牙醫最高。

依總額部門別觀察，98年門診核付件數以西醫28,742萬件(80.6%)最高，較上年增加6.4%；中醫3,854萬件(10.8%)次之，較上年增加8.1%；牙醫3,082萬件(8.6%)第三，較上年增加4.3%。門診核付點數以西醫2,670億點(83.7%)最高，較上年增加8.3%；牙醫339億點(10.6%)次之，較上年增加4.4%；中醫181億點(5.7%)第三，較上年增加9.1%。平均每件核付點數以牙醫1,101點最多，西醫929點次之，中醫470點最低。

門診核付點數近5年平均年增率分別為西醫4.4%，中醫2.8%，牙醫2.8%；核付件數平均年增率則分別為西醫0.5%，中醫2.2%，牙醫1.9%。

（二）住院

1. 住院醫療核付點數較上年增加4.5%。

98年住院醫療費用核付點數1,555億點，較上年增加4.5%；平均每件核付點數49,452點，較上年減少0.4%。相較於88年，住院醫療費用核付點數增加73.2%，平均每件核付點數增加43.1%。

2. 平均每件住院醫療核付點數以醫學中心最高。

98年住院醫療費用核付點數以醫學中心667億點最高，占42.9%，區域醫院586億點次之，占37.7%，地區醫院284億點第三，占18.3%；平均每件核付點數以醫學中心65,862點最高，區域醫院43,341點次之，地區醫院39,552點第三；平均每日住院費用以基層院所8,210點最高，醫學中心與區域醫院以7,618點及4,585點分居二、三。

四、特約醫事機構醫療費用明細（含自行負擔）

（一）門診

1. 診療及材料費占門診醫療費用4成。

98年門診醫療費用支出3,462億點，其中診療及材料費1,415億點(40.9%)，藥費1,071億點(30.9%)，診察費864億點(25.0%)，藥事服務費111億點(3.2%)。

相較於93年，診療及材料費增加272億點，平均年增率4.4%，藥費增加189億點，平均年增率4.0%，診察費68億點，平均年增率1.6%，藥事服務費增加21億點，平均年增率